Pessoas com autismo têm direito a todas as terapias cobertas pelos planos de saúde

Cobertura de métodos como ABA, equoterapia, musicoterapia e sessões ilimitadas de psicologia é obrigatória para beneficiários com TEA.

As pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm direitos específicos garantidos por lei e pela jurisprudência dos tribunais superiores, especialmente no que diz respeito à cobertura dos tratamentos por parte dos planos de saúde. O que muitos ainda desconhecem é que nenhuma operadora pode recusar ou limitar as terapias prescritas por profissionais da saúde, e que essa proteção está respaldada por um conjunto de normas legais e decisões judiciais reiteradas.

O foco aqui é direto: se você ou alguém da sua família tem diagnóstico de autismo, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento completo, sem limitar sessões, negar métodos terapêuticos ou impor restrições que contrariem a recomendação médica. E se fizer isso, estará agindo ilegalmente.

Cobertura de todas as técnicas e métodos prescritos

A legislação vigente e a interpretação consolidada do Judiciário deixam claro: qualquer técnica ou método terapêutico indicado por um profissional de saúde habilitado deve ser integralmente coberto pela operadora do plano de saúde.

Isso inclui, por exemplo:

• ABA (Análise do Comportamento Aplicada)

• Terapia ocupacional com integração sensorial

• Fonoaudiologia

• Psicoterapia comportamental

• Fisioterapia adaptada

• Outros métodos reconhecidos clinicamente

A escolha do tratamento é competência do profissional da saúde e da família, não da operadora do plano. O plano de saúde não pode interferir no tipo de terapia, muito menos substituir ou recusar a indicação médica.

Terapias multidisciplinares são obrigatórias

Pessoas com TEA geralmente precisam de acompanhamento por uma equipe multidisciplinar: psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e outros especialistas. Essa abordagem integrada é essencial para o desenvolvimento e a qualidade de vida da pessoa com autismo.

O plano de saúde é obrigado a garantir a cobertura dessas terapias de forma simultânea e sem restrição de sessões. A imposição de limites — como autorizar apenas 10 sessões mensais de psicologia ou negar fonoaudiologia — é considerada abuso.

A cobertura deve seguir a recomendação do profissional responsável e não pode ser substituída por decisões administrativas da operadora.

Equoterapia, musicoterapia e hidroterapia também devem ser incluídas

Outro ponto essencial: planos de saúde são obrigados a cobrir terapias como equoterapia, musicoterapia e hidroterapia, desde que haja prescrição clínica.

Esses métodos são fundamentais no tratamento de pessoas com TEA e já estão reconhecidos como técnicas complementares com comprovada eficácia. A tentativa de negar a cobertura sob o argumento de que não estão no rol da ANS ou de que são terapias alternativas é indevida e já foi afastada por decisões judiciais em todo o país.

Limitação de sessões é proibida

Qualquer tentativa de limitar o número de sessões — por mês, por ano ou por tipo de terapia — vai contra a legislação e contra o entendimento já firmado pelo Judiciário. A quantidade de sessões deve obedecer unicamente à necessidade clínica do paciente, conforme determinado por relatório médico.

Isso vale especialmente para terapias contínuas e de longo prazo, como o método ABA e a psicoterapia. Se o plano de saúde impõe um teto de sessões, está praticando ato abusivo.

Cobertura fora da rede: quando é permitida

Outro ponto importante: se o plano não oferece os profissionais ou clínicas adequados na sua rede credenciada e não consegue atender à prescrição médica na região onde o paciente mora, ele é obrigado a cobrir o atendimento fora da rede.

Isso significa que o usuário pode buscar atendimento com especialistas não credenciados e, posteriormente, solicitar o reembolso integral das despesas. A justificativa aqui é simples: o plano tem obrigação de oferecer o tratamento adequado, e se não consegue fazê-lo, não pode deixar o paciente sem cuidado.

Sessões de psicologia não podem ser limitadas

As sessões com psicólogos são uma das principais ferramentas terapêuticas para pessoas com autismo. O acompanhamento psicológico contínuo contribui diretamente para o desenvolvimento emocional, social e comportamental do paciente.

Por isso, a cobertura é obrigatória e não pode ser limitada por quantidade de atendimentos ou pela idade do paciente. Se o profissional indicar sessões semanais, diárias ou em outra frequência, o plano deve obedecer a essa recomendação, sem impor cortes ou “pacotes fechados”.

O que fazer diante de uma negativa

Caso o plano de saúde:

• Recuse cobertura de algum método indicado

• Limite o número de sessões

• Negue terapias como equoterapia ou musicoterapia

• Se recuse a autorizar atendimento fora da rede por falta de profissional conveniado

Você pode e deve buscar seus direitos. As decisões judiciais são amplamente favoráveis aos consumidores nesses casos, e muitos juízes concedem liminares para restabelecer ou determinar que seja autorizado o atendimento, justamente por se tratar de uma questão sensível à saúde e ao desenvolvimento do paciente.

Documentação importante para acionar a Justiça:

• Relatório médico com indicação da terapia

• Registro da negativa do plano (número de protocolo)

• Orçamento e comprovante do tratamento se realizado por conta própria

• Comprovante de inexistência de profissionais na rede credenciada

O tempo é essencial. Quanto antes o problema for judicializado, maior a chance de uma solução rápida e efetiva.

Direito à saúde é direito fundamental

É importante lembrar que o direito à saúde é protegido pela Constituição Federal e que pessoas com deficiência, incluindo pessoas com TEA, têm tratamento prioritário, conforme o Estatuto da Pessoa com Deficiência e a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Qualquer limitação imposta pelas operadoras que prejudique o tratamento do paciente fere esses princípios e pode ser revertida judicialmente.